Pertanyaan
Pasien mengalami hipoglikemia , namun dokter tidak memberikan injeksi D40 karena kosong stok di farmasi. Akhirnya pasien koma. Omission Commission Kejadian Nyaris Cedera Kejadian Tidak Cedera
Solusi
Jawaban
Jawaban yang tepat adalah **Kejadian Nyaris Cedera**.Berikut penjelasannya:* **Omission (Kelalaian):** Merupakan tindakan yang *seharusnya* dilakukan tetapi tidak dilakukan. Dalam kasus ini, dokter *seharusnya* memberikan injeksi D40 jika pasien mengalami hipoglikemia. Namun, ini bukan kejadian Nyaris Cedera itu sendiri, melainkan *penyebab* kejadian tersebut.* **Commission (Kesalahan Aktif):** Merupakan tindakan yang dilakukan tetapi *tidak seharusnya* dilakukan. Dalam kasus ini, tidak ada tindakan yang dilakukan secara aktif yang salah (kecuali mungkin keterlambatan dalam mencari alternatif pengobatan).* **Kejadian Nyaris Cedera:** Merupakan kejadian yang *hampir* menyebabkan cedera serius atau kematian. Pasien mengalami hipoglikemia yang berujung pada koma, yang merupakan kondisi serius. Meskipun koma terjadi karena kekurangan D40, kejadian ini merupakan kejadian yang hampir menyebabkan kematian pasien. Kejadian ini menekankan pentingnya manajemen stok obat dan rencana kontigensi jika obat tertentu tidak tersedia.* **Kejadian Tidak Cedera:** Merupakan kejadian yang tidak menyebabkan cedera. Ini bukan kasus ini karena pasien mengalami koma (cedera serius).Oleh karena itu, kejadian ini diklasifikasikan sebagai Kejadian Nyaris Cedera karena potensi cedera serius (kematian) yang hampir terjadi akibat kekurangan obat. Kejadian ini harus dianalisis untuk mencegah kejadian serupa di masa depan, misalnya dengan memastikan ketersediaan obat-obatan penting dan mengembangkan protokol alternatif jika obat utama tidak tersedia.