Langkah 5: Studi Kasus atau Contoh Nyata (ambil kasus yang berbeda) Pilih satu studi kasus atau contoh nyata terkait High Alert Medication atau Bahan Beracun, dan analisis kasus tersebut dengan fokus pada faktor-faktor risiko, kesalahan yang mungkin terjadi, dan tindakan yang dapat diambil untuk mencegah kesalahan tersebut.

## Studi Kasus: Kesalahan Pemberian Obat pada Pasien Anak**Kasus:** Seorang perawat di ruang rawat inap anak memberikan obat cair kepada pasien berusia 2 tahun. Obat tersebut merupakan obat antikonvulsan yang memiliki dosis yang sangat sensitif dan harus diukur dengan cermat. Perawat tersebut, dalam keadaan terburu-buru, salah membaca label obat dan memberikan dosis yang lebih tinggi dari yang seharusnya. Akibatnya, pasien mengalami reaksi alergi yang serius dan harus dirawat di ruang ICU.**Analisis:*** **Faktor Risiko:** * **Kesalahan dalam membaca label:** Perawat terburu-buru dan tidak memperhatikan detail pada label obat. * **Dosis yang sensitif:** Obat antikonvulsan memiliki dosis yang sangat sensitif dan kesalahan kecil dapat berakibat fatal. * **Kurangnya pengawasan:** Tidak ada sistem pengawasan yang memadai untuk memastikan keakuratan pemberian obat.* **Kesalahan yang Mungkin Terjadi:** * **Pemberian dosis yang salah:** Kesalahan dalam membaca label dan menghitung dosis. * **Pemberian obat yang salah:** Kesalahan dalam memilih obat atau memberikan obat yang tidak sesuai dengan resep. * **Kesalahan dalam administrasi:** Kesalahan dalam cara pemberian obat, seperti rute pemberian yang salah atau waktu pemberian yang tidak tepat.* **Tindakan yang Dapat Diambil untuk Mencegah Kesalahan:** * **Peningkatan Kesadaran:** Melakukan pelatihan dan edukasi kepada perawat tentang pentingnya membaca label obat dengan cermat dan menghitung dosis dengan benar. * **Sistem Verifikasi Ganda:** Menerapkan sistem verifikasi ganda untuk setiap pemberian obat, di mana dua orang profesional kesehatan memeriksa label obat dan dosis sebelum pemberian. * **Penggunaan Teknologi:** Memanfaatkan teknologi seperti sistem dispensing obat otomatis dan barcode scanner untuk mengurangi kesalahan dalam pemberian obat. * **Peningkatan Komunikasi:** Meningkatkan komunikasi antara perawat dan dokter untuk memastikan bahwa semua informasi tentang obat dan dosis sudah jelas. * **Pengawasan yang Lebih Ketat:** Melakukan pengawasan yang lebih ketat terhadap pemberian obat, terutama untuk obat-obatan yang memiliki dosis yang sensitif.**Kesimpulan:**Studi kasus ini menunjukkan bahwa kesalahan dalam pemberian obat dapat terjadi pada siapa saja, bahkan perawat yang berpengalaman. Penting untuk memahami faktor-faktor risiko yang dapat menyebabkan kesalahan dan mengambil tindakan pencegahan yang tepat untuk meminimalkan risiko tersebut. Dengan meningkatkan kesadaran, menerapkan sistem verifikasi ganda, dan memanfaatkan teknologi, kita dapat menciptakan lingkungan yang lebih aman untuk pasien dan mencegah kesalahan dalam pemberian obat.